Вы можете отлично видеть и не подозревать, что уже теряете зрение. Глаукома — одна из главных причин необратимой слепоты во всем мире, «безмолвный вор», который годами действует, не проявляя себя. О том, кто в зоне риска, как поймать болезнь в начале и почему так много мифов вокруг этого опасного недуга рассказал «Свободной прессе» доктор медицинских наук, заведующий отделом глаукомы в ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» Алексей Антонов.
Роковое наследство
«СП»: Алексей Анатольевич, глаукома — что за болезнь?
— По современным представлениям глаукомой называется характерное изменение зрительного нерва, которое происходит, как правило, на фоне повышенного внутриглазного давления. То есть, это заболевание, часто наследственное, при котором гибнут нервные клетки сетчатки и их отростки, идущие в головной мозг. Что приводит к необратимому повреждению зрительного нерва, а при отсутствии адекватного лечения и к слепоте.
«СП»: Какие самые первые, пусть и неочевидные, сигналы должны заставить человека насторожиться и пройти обследование?
— В большинстве случаев болезнь начинается бессимптомно. Жалоб может не быть совсем. Поэтому так важны периодические профилактические осмотры. Особенно это касается тех, у кого в семье есть случаи глаукомы, и людей с близорукостью — это важный фактор риска.
При значительном повышении давления могут появиться такие симптомы как дискомфорт, затуманивание зрения, размытость, «смазанность» каких-то участков картинки и тот самый «радужный ореол» вокруг источников света, о котором часто пишут в интернете. Когда болезнь прогрессирует, пациент может замечать выпадение определённых зон в поле зрения. А вот чёрные пятна, которые многие ждут, — это миф. При глаукоме их не бывает.
Важно понимать, что к моменту появления первых реальных жалоб – это уже не начальные стадии, а обычно третья — далекозашедшая. К этому моменту человек может болеть 5−10 лет, просто не зная об этом. Что возможно, только если он годами не посещает офтальмолога. Ежегодный осмотр необходим практически каждому.
«СП»: Кто в «зоне риска» по глаукоме сегодня? Это удел пожилых, или молодым тоже стоит волноваться?
— В зоне риска, как я уже сказал, люди с наследственной предрасположенностью, близорукие. Особую категорию составляют пациенты после рефракционных операций (коррекции близорукости), потому что у них затруднена диагностика. Для них нужно более тщательное обследование.
«СП»: Это может быть следствием самой операции?
— Нет, ни в коем случае. Рефракционная хирургия сама по себе безопасна. Внешние факторы вообще на развитие глаукомы почти не влияют. Основные причины — генетика и возрастные изменения. Хотя у молодых пациентов глаукома тоже встречается. Это могут быть варианты врождённой глаукомы, которая не была сильно выражена при рождении и проявилась позже. Ещё для молодых характерна пигментная глаукома — заболевание, связанное с особым строением внутриглазных структур. Ярче всего оно проявляется в 20−25 лет у пациентов с близорукостью средней степени. Этим пациентам нужно уделять особое внимание, потому что мало кто задумывается о глаукоме в молодом возрасте. А болезнь может протекать агрессивно, и к 30−35 годам человек рискует полностью ослепнуть. Я не затрагиваю здесь проблему развития глаукомы у детей, поскольку наш институт занимается только взрослыми пациентами с 18 лет.
«СП»: Могут ли спровоцировать болезнь травма или определенный образ жизни?
— Мы с вами в основном говорим о первичной глаукоме, которая развивается самостоятельно от генетических причин. Однако бывает и вторичная глаукома — после травм или из-за длительного приёма некоторых препаратов, например, стероидов. Но такие пациенты, как правило, уже находятся под наблюдением. А вот человек, который считает себя здоровым, хорошо видит в очках и годами не был у офтальмолога, может и не подозревать о болезни, которая ведёт к необратимой потере зрения.
«СП»: Сколько времени в среднем может развиваться глаукома, от ее выявления до слепоты?
— Международные исследования говорят о 15−20 годах от момента выявления. Но это среднестатистические данные, основанные на опыте прошлых лет, когда диагностика и лечение были другими. На мой взгляд, при своевременном выявлении, правильном и агрессивном лечении, направленном на достижение «целевого давления» (при котором зрительные функции не страдают), сохранение зрения может быть очень длительным.
И совершенно очевидно, что чем раньше мы выявим болезнь, тем более активные действия нужны для её сдерживания.
Золотой стандарт диагностики
«СП»: Какие обследования сегодня можно назвать «золотым стандартом» для диагностики глаукомы?
— Поскольку глаукома — болезнь зрительного нерва, «золотой стандарт» — это комплексное исследование структуры и функций этого нерва.
Первая в этом ряду компьютерная периметрия (исследование полей зрения), оценивает функцию нервных клеток. Затем — оптическая когерентная томография (ОКТ). Выявляет структуру зрительного нерва и внутренних слоёв сетчатки. Вместе с измерением уровня внутриглазного давления (ВГД) эти исследования образуют классическую триаду диагностики глаукомы.
Главные мифы
«СП»: С какими мифами вам приходится сталкиваться чаще всего?
— Самый распространённый миф — что глаукома обязательно проявляется симптомами. Что человек почувствует боль, самостоятельно заметит ухудшение. На самом деле, вплоть до поздних стадий болезнь может протекать абсолютно бессимптомно.
Второй миф — что её можно вылечить народными методами: травами, зелёными очками, особыми диетами. Приходилось слышать, что при глаукоме нельзя пить чай и кофе, нужно спать на высокой подушке. Всё это касается очень небольшой и редкой группы пациентов с закрытоугольной глаукомой. Для большинства же эти советы неактуальны. Главное — тщательно выполнять назначения врача: регулярно использовать капли и проходить обследования.
Капли, лазер или операция?
«СП»: Алексей Анатольевич, в чём главная цель лечения глаукомы? Понятно, что нужно снижать внутриглазное давление, а что еще?
— Да, ключевая цель — достичь и поддерживать целевой уровень внутриглазного давления, при котором не происходит гибель зрительного нерва. Это единственный управляемый фактор риска.
Очень важный момент: если мы достигли целевого давления, но болезнь продолжает прогрессировать, значит, норма определена неверно, и ее нужно скорректировать до еще более низких значений. Такой подход прописан и в клинических рекомендациях, но многие доктора почему-то или боятся, или не обладают достаточной компетенцией, чтобы этого добиться.
«СП»: А каким образом определяется индивидуальная норма давления? Ведь у всех она разная.
— Действительно, нормальное давление — понятие индивидуальное и может варьировать от 6 до 26 мм рт. ст. В нашем институте вместе с корпорацией «Ростех» мы разработали прибор, который помогает оценить индивидуальную норму по состоянию кровотока. Также мы изучаем биомеханику глаза, чтобы понять, какое давление является безопасным для конкретного человека.
Кроме достижения целевого внутриглазного давления сегодня также используются различные поддерживающие, физиотерапевтические методы. Но, строго говоря, пока в рамках доказательной медицины ни один из этих методов (физиотерапия, кислород, препараты для улучшения метаболизма) не прошёл полноценной проверки на эффективность. Их нужно применять строго под контролем врача, учитывая противопоказания (например, онкологические или некоторые неврологические заболевания), и при условии, что целевое внутриглазное давление уже достигнуто. Цель поддерживающей терапии — усилить эффект проводимого основного лечения.
«СП»: —Сравните пожалуйста методы снижения давления: капли, лазер, операция.
— Капли — это обычно первый шаг. Они эффективны и безопасны, но требуют ежедневного закапывания, что в какой-то степени снижает качество жизни. Длительное использование может вызывать сухость глаз. Лазер (селективная лазерная трабекулопластика) — это малоинвазивный метод, может использоваться даже еще до назначения капель. И наконец хирургия предлагается, если капли и лазер не помогают достичь цели. Операция может снизить любое давление до нужного уровня, но есть проблема: организм может отреагировать рубцеванием, и эффект со временем снизится. Тогда может потребоваться повторное вмешательство или добавление капель.
Технологии будущего
«СП»: Существуют ли методы восстановления уже повреждённого зрительного нерва?
—К сожалению, надёжных методов восстановления погибших нервных клеток пока нет. Вся наша терапия направлена на то, чтобы сохранить то, что ещё осталось. Попытки использовать стволовые клетки пока тоже не дали положительных результатов.
Одно из перспективных направлений — малоинвазивная хирургия глаукомы (MIGS). Использование микроскопических дренажных имплантов упрощают операцию, делают ее безопаснее. В России, например, появился имплант «ПРЕЗЕРФЛО» (PreserFlo) А мы у себя институте, под руководством профессора Юсефа, нашего директора, разрабатываем свой стент из нитинола (материала с памятью формы), который будет стабилизировать отток жидкости.
Активно внедряем и искусственный интеллект (ИИ), это действительно мощный инструмент. В диагностике ИИ может анализировать снимки ОКТ и данные периметрии, «подсвечивая» врачу подозрительные зоны. ИИ помогает исследователям анализировать большие данные, находить скрытые закономерности и даже предлагать новые молекулы для лекарств. Это конечно не замена врачу, а его помощник, который сильно увеличивает наши возможности.
«СП»: Алексей Анатольевич, ведутся ли исследования, которые связывают здоровье глаз с общим состоянием организма, например, с состоянием микробиома или иммунной системы?
Да, и мы тоже в подобных исследованиях участвуем. Очевидно, что микробиомы (т.е. совокупность всех микроорганизмов (бактерий, грибов, вирусов и др.), живущих в теле человека — ред.) и иммунная система определяют статус организма. Применительно к глаукоме пока таких чётких исследований нет, но в ряде других патологий уже доказана роль микробиома. Поэтому, наверное, и в нашей сфере подобные исследования нужно проводить.
«СП»: Приходилось слышать и о возможной связи глаукомы с болезнью Альцгеймера..
— И глаукома, и болезнь Альцгеймера — это нейродегенеративные заболевания, при которых механизмы повреждения нервной ткани действительно в чём-то схожи. Но о прямой связи однозначного ответа пока нет. Впрочем, как говорили еще наши учителя, «больной глаз живет в больном организме». Пациент с глаукомой — обычно человек в возрасте, у которого есть и другие заболевания, и все они в разной мере влияют на общее состояние, включая течение глаукомы.
«СП»: Алексей Анатольевич, какой главный совет вы могли бы дать людям, которые хотят хорошо видеть в любом возрасте?
— Будьте внимательны к своему здоровью. Регулярно проходите осмотры у офтальмолога, особенно если вы в зоне риска. Помните, что вовремя обнаруженная глаукома — это состояние, с которым можно жить полноценной жизнью долгие годы.
«СП»: Большое спасибо.
Глаукомой в мире страдает от 60 до 100 миллионов человек, с прогнозируемым ростом до 111,8 миллиона к 2040 году. В России заболеваемость растет, в 2022 году было зарегистрировано 1,25 миллиона пациентов, при этом более 110 тысяч случаев были выявлены впервые. Распространенность глаукомы значительно увеличивается с возрастом, но иногда поражает и молодых людей, и даже детей.
